El 20 de julio pasado un hombre enfermo tomó vuelos comerciales desde el corazón de la epidemia del ébola, en Liberia, a Lagos, la ciudad más grande de Nigeria. Ese hombre se convirtió en el primer caso de ébola de Nigeria (el caso uno). En cuestión de semanas, unas 19 personas fueron diagnosticados con la enfermedad (más una persona adicional que presuntamente contrajo el virus antes de morir).
Pero en lugar de desencadenar una epidemia, no ha habido un nuevo caso del virus en ese país desde el 5 de septiembre y desde el 24 de septiembre las salas de  aislamiento y tratamiento del ébola del país han estado vacías.  Al no haber casos nuevos, hoy 20 de octubre Nigeria –a diferencia de los EE.UU.–, fue declarado libre de ébola por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
¿Qué podemos aprender del éxito de este país africano  en sofocar un brote de ébola?
Los autores de un artículo publicado el 9 de octubre en Eurosurveillance atribuyen el éxito de Nigeria en "evitar un escenario mucho peor" a su respuesta "rápida y contundente". Los autores apuntan a tres elementos clave en el ataque del país:
 
• localización rápida y exhaustiva de todos los contactos posibles
• La supervisión continua de todos estos contactos
• aislamiento rápido de contactos potencialmente infecciosos
 
La batalla se ganó de forma rápida no solo con la vigilante labor de desinfección, la detección de casos en los puertos de entrada al país y el aislamiento de casos positivos, sino también con mucho trabajo a pie, muchísimas visitas  puerta a puerta –llegando a unas 18.500­– , en busca de nuevos casos de ébola  dentro de un total de 989 contactos identificados.
Este tipo de trabajo en el campo puede sonar extremo, una hazaña que la Organización Mundial de la Salud calificó como "un ejemplo mundial del mejor trabajo de epidemiología investigativa." Pero tal como William Schaffner, presidente del Departamento de Medicina Preventiva y un experto en enfermedades infecciosas en la Universidad de Vanderbilt, dice: "En realidad lo que hizo Nigeria es la práctica de rutina de la salud pública,  lo normal –pero hecho de forma vigorosa y rigurosa­­–. Identificaron casos  de forma temprana ­–afortunadamente tenían un número bajo­– y obtuvieron una lista de todos los contactos y pusieron a esas personas bajo una rigurosa vigilancia, de manera que si fueran a enfermar, no transmitieran la infección a otras personas".
Art Reingold, jefe de epidemiología de la Escuela de Salud Pública  de la Universidad de California, en Berkeley, concuerda. Los pasos son básicos: "el aislamiento, la cuarentena de los contactos, etcétera," pero los gobiernos deben "actuar de forma rápida y hacerlo realmente bien." Fue la respuesta vigorosa y rápida de Nigeria la que realmente detuvo la propagación,  porque cuando el ébola aterriza una tarde de agosto en una ciudad de 21 millones de personas, las cosas pueden ir muy, muy diferente.
 
Carrera para evitar la propagación
El “caso uno” de Nigeria había estado cuidando a un familiar en Liberia que murió de ébola el 8 de julio. A pesar de haber sido hospitalizado en Monrovia, la capital de Liberia, con fiebre y síntomas del ébola, el 17 de julio salió del hospital,  en contra del consejo médico,  y tres días después tomó un vuelo comercial a Nigeria a través de Togo. Después del aterrizaje se desplomó en el aeropuerto de Lagos y fue llevado al hospital.
Allí pasaron tres días hasta que se diagnosticó que era un caso de ébola. El paciente dijo no haber tenido ninguna exposición ébola, por lo que se pensó primero en que era un caso malaria, que es común y puede tener síntomas similares que incluyen fiebre, vómitos y dolor de cabeza. Sin embargo, cuando el tratamiento contra la malaria no mejoraba los síntomas del paciente, el personal médico comenzó a considerar que se trataba de un caso de ébola, especialmente teniendo en cuenta su reciente viaje. Por ello, fue trasladado a una sala aislada en espera de los resultados de las pruebas que confirmaron que se trataba del virus del Ébola.
A partir de este solo individuo, que murió de la enfermedad el 25 de julio, expertos en enfermedades infecciosas generaron una lista de 898 contactos. ¿Por qué tantos? Además de haber manifestado síntomas de la enfermedad en un lugar público, el paciente también contagió a una persona que luego voló de ida y de vuelta a otra ciudad de Nigeria, Port Harcourt, a finales de julio, cuando ya estaba enfermo. Ese individuo pasó la infección a otras tres personas, incluyendo un trabajador de la salud que murió el 22 de agosto, pero no antes de generar 526 contactos más. Solo los contactos primarios y secundarios del “caso uno” habían sumado 351.
El hecho de que dos individuos fueron capaces de generar tantos contactos muestra cuán vigilantes deben estar las autoridades en la búsqueda de hasta la última posible exposición. Pero la búsqueda dio sus frutos. No han habido nuevos casos en más de un mes, y 1.° de octubre marcó la fecha en la que todos los 898 contactos de Nigeria pasaron el período de incubación de 21 días durante el cual los síntomas del ébola pueden presentarse.
 
La epidemia que no fue
El sitio de llegada del “caso uno” era un lugar perfecto para desencadenar un brote generalizado. Lagos es la ciudad más grande de África, con una población de 21 millones. Es un importante centro para los turismo y negocios. "Una densa población y la infraestructura sobrecargada crean un ambiente donde las enfermedades se pueden transmitir fácilmente y de forma sostenida", escribieron los autores de un artículo en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) de los Centros para la Prevención y  Control de Enfermedades (CDC).
Pero, según Folorunso Oludayo Fasina, un profesor de la Universidad de Pretoria en Sudáfrica, coautor del trabajo en Eurosurveillance y nigeriano de nacimiento, la suerte estuvo es que el “caso uno” en Nigeria cayera enfermo en el aeropuerto. "Si el paciente hubiese tenido la oportunidad de ponerse en contacto con personas en Lagos o Calabar –otra ciudad nigeriana donde iba a dar una conferencia– podría haber ocurrido un completo desastre."
Aunque tomó tres días para diagnosticar el ébola (un período en el que nueve trabajadores de la salud fueron infectados con la enfermedad), las autoridades de salud entraron en acción una vez que se confirmó el diagnóstico. El Ministerio Federal de Salud trabajó con la oficina de la CDC en Nigeria para declarar una emergencia de ébola. El 23 de julio –el mismo día que el paciente fue diagnosticado–se creó un Centro de Gestión de Incidentes (que se transformó en el Centro de Operaciones de Emergencia) y puso en acción un Sistema de Gestión de Incidentes para coordinar las respuestas. Un sistema centralizado y coordinado al que "se le acredita en gran parte la habilidad de contener el brote nigeriano temprano", escribieron los autores del reporte en MMWR.
No era la primera vez que el Centro de Operaciones de Emergencia se enfrentaba a una enfermedad altamente infecciosa. Hace dos años, después de un llamamiento mundial de la OMS, Nigeria redobló sus esfuerzos para erradicar la polio, otro virus infeccioso dentro de sus fronteras.
La primera prioridad del gobierno fue localizar todos los contactos posibles. Un equipo de más de 150 "trazadores de contacto" localizó a cada uno de los individuos. Dicho trazado es la parte más difícil de este tipo de trabajo, Fasina dice, especialmente en Nigeria, donde "las casas no siempre pueden ser rastreados por el número de la calle." Con todas las personas potencialmente expuestas al virus identificadas, los trabajadores llevaron a cabo 18.500 visitas cara a cara para ver si presentaban fiebre u otros síntomas relacionados con el ébola.
Cualquier individuo que mostrara síntomas se trasladaba rápidamente a una sala de aislamiento para la prueba adicional, realizada en el Hospital Universitario de Lagos. Una vez que se confirmaba que era un caso de ébola, los pacientes se trasladaban a un centro especial de tratamiento del virus. Incluso las personas cuyas pruebas eran negativas,  pero aún mostraban síntomas de la enfermedad, se mantuvieron aisladas, por aparte de los pacientes con ébola, hasta que todos sus síntomas  sospechosos fueran despejados.  En el momento en que nuevos casos eran confirmados, el Centro de Operaciones de Emergencia se daba a la tarea de rastrear contactos adicionales y descontaminar las zonas potencialmente infecciosas.
Además de la localización de contactos y aislamiento rápido, equipos de "movilización social" rodeaban las zonas en torno a las casas de los contactos de pacientes con ébola, alcanzando alrededor de un adicional de 26 mil hogares con información de salud. Comunicar esa información de manera efectiva para el público en general es otro desafío. Asegurar que la gente tenga confianza en el gobierno –y la comprensión de lo que está tratando de hacer–es absolutamente clave,  señala Schaffner,  de la Universidad de Vanderbilt. Parte de eso es controlar  lo que él llama "el estallido de la ansiedad."
 
Lecciones para EE.UU.
El brote de Estados Unidos hasta el momento tiene muchas similitudes con el de Nigeria, pero "países como EE.UU. tienen algunas lecciones que aprender", dice Fasina. "Las enfermedades infecciosas son las mismas en todas partes, pero la gestión  de ellas puede ser diferente," llevando a resultados muy diferentes.
Schaffner está de acuerdo en que la respuesta de Estados Unidos no ha sido perfecta. "No hay duda de que hemos tropezado tanto en el aspecto clínico, con diagnósticos erróneos y la insuficiente formación y supervisión en el hospital, y en el lado de la salud pública,  permitiendo a una enfermera infectada viajar en un vuelo comercial, mientras estaba bajo vigilancia”, dice. "Ahora que ya hemos tropezado no debemos hacerlo de nuevo."
Agencias del gobierno de Estados Unidos parecen estar aprendiendo. La CDC ha reforzado sus protocolos de seguridad para los trabajadores de la salud que tratan con pacientes infecciosos y ha reforzado el seguimiento a posibles contactos con el virus.  La OMS, por ejemplo, recomienda que incluso los trabajadores de la salud y personal de limpieza que han utilizado los equipos de protección personal y seguido todas las reglas de seguridad cuando se trata de un paciente con ébola sean considerados  de "estrecho contacto" y monitoreados durante 21 días. Esto está en contraste con los trabajadores de la salud sin entrenamiento en Dallas que atendieron al “caso uno” de Estados Unidos (en lo que probablemente resultó ser el equipo menos que óptimo de protección) y se les pidió inicialmente simplemente que se monitorearan ellos mismos.
Los puntos clave son: coordinar, controlar y supervisar. "La experiencia de Nigeria ofrece una lección importante para los países de la región que aún no se ven afectados por la epidemia, así como a países de otras regiones del mundo", señalaron los autores del trabajo en Eurosurveillance. "Ningún país es inmune al riesgo ... [pero] la identificación rápida de casos y las intervenciones contundentes pueden detener la transmisión."
 
Batalla global
Expertos en salud pública coinciden en que la mejor manera de reducir el riesgo de un brote en otros países es detener la epidemia en África occidental. Según las últimas estadísticas de la OMS, para el 17 de octubre unas 9.216 personas habían contraído la enfermedad y al menos 4.555 habían muerto. La mayor parte de los casos han ocurrido en Guinea, donde se originó la epidemia, Liberia y Sierra Leona. ¿Qué era tan diferente en Nigeria en comparación con los países vecinos más al oeste?
La acción rápida después de que el “caso uno” de Nigeria fuera diagnosticado ayudó a evitar que el brote se propagara más ampliamente.  Esto, a diferencia del brote inicial en Guinea que permaneció desapercibido durante varias semanas. "Este retraso en la detección facilitó la propagación internacional del virus a Sierra Leona y Liberia, mientras que las dificultades y a veces la imposibilidad de rastrear y contener individuos infecciosos agravaron la situación y dieron lugar a una epidemia aún no controlada en estos países", explican los autores del informe en Eurosurveillance.
Ahora simplemente hay demasiadas personas que están enfermas o han tenido contacto con el virus para poder rastrear contactos en esas naciones, dice Schaffner. Mientras tanto,  el anuncio el pasado 10 de octubre de que en Sierra Leona se  proporcionará equipos rudimentarios para las personas cuiden a familiares enfermos en la casa hace que la situación sea mucho más grave. La medida logra evitar que las personas enfermas viajen a los centros de salud que ya han rebasado su capacidad, posiblemente infectando a otros en su camino al hospital, pero Schaffner anota que la razón de fondo de hospitalizar a ese individuo es lograr    interrumpir la transmisión. Hasta que más centros de atención estén listos para recibir a la creciente cantidad de pacientes,  el brote continuará esparciéndose sin rastro.
La diferencia entre un brote rastreable y una epidemia de lleno a menudo se reduce a una cuestión de recursos y la rapidez con que estos pueden estar disponibles. "En los tres países gravemente afectados la infraestructura preexistente es terrible y los recursos y capacidades son insuficientes", dice Reingold. Esto debido en parte a la pobreza, la guerra civil y la corrupción que han hecho que la ejecución de prácticas de salud pública estándar para el control de brotes sea casi imposible. El tiempo aquí es la esencia: “para hacer frente a esta epidemia fuera de control se necesita inmensa construcción de infraestructura, dotación de personal, recursos y dinero", dice Reingold. "Cuanto más demore su llegada o se posponga su puesta en acción,   más difícil será el trabajo."
En Nigeria, el equipo de respuesta fue capaz de acorralar suficientes fondos, el personal y las herramientas de los socios estatales, grupos internacionales y organizaciones no gubernamentales para lanzar con éxito su ataque contra el brote de inmediato.
"Cada país tiene que evaluar su preparación y debe estar listo para responder a una emergencia de inmediato", dice Fasina. "Nigeria no estaba completamente listo", pero identificó el “caso uno” temprano y luego salió a la calle.