Para mi saludable suegro, la primera señal de que algo andaba mal ocurrió a los 88 años de edad, cuando su saque de tenis, siempre confiable, se desviaba una y otra vez. Una serie de exámenes médicos pronto reveló lo peor: cáncer de páncreas avanzado y metastásico. El tratamiento le podría hacer ganar un poco de tiempo, le dijeron sus médicos, pero esa posibilidad no superaba su temor de pasar sus últimos días en una confusión tóxica y debilitante de quimioterapia. Rápidamente optó por el cuidado en un hospicio y murió con dignidad menos de dos meses después, rodeado de sus seres queridos.

Mi propio padre se enteró de que tenía cáncer de vejiga a los 91 e hizo una elección muy diferente. Se sometió a un triple tratamiento: cirugía para reducir un tumor que ya había penetrado la pared de la vejiga, siete semanas de quimioterapia y 35 tratamientos con radiación para destruir células cancerosas persistentes. Hubo momentos en que lo lamentó, quejándose de debilidad y letargo, pero 20 meses después de completar el desafío clínico, él está vivo y relativamente fuerte, teniendo en cuenta que tiene 93. Su hermana tomó una decisión similar cuando se enfrentó a un linfoma a los 88; ella también es una sobreviviente a los 91.

Hace veinte años pocos oncólogos hubieran intentado terapias agresivas para una persona de 90 años. Las personas que transitaban su novena y décima década de vida eran vistas como demasiado frágiles para someterse a un tratamiento. A menudo se creía que sus cánceres crecían tan lento que algo más podría matarlos primero; tenía poco sentido hacerlos pasar por el calvario y el costo de un tratamiento.

Desde entonces aquellas ideas han quedado en el camino. Ahora, como sugiere mi propia experiencia familiar, los ancianos —especialmente los muy viejos— son el grupo de pacientes con cáncer con más rápido crecimiento en EE.UU., sobre todo debido al envejecimiento de la población en general, a una mejor detección, a terapias más efectivas y a otros cambios en la práctica médica.

Más de la mitad de los pacientes con cáncer en Estados Unidos son mayores de 65 años, y para 2030 esa cifra se incrementará a 70 por ciento, según un análisis de 2012. Comprender las diferencias de cómo se desarrolla y se comporta el cáncer en los ancianos y determinar qué pacientes de mayor edad pueden beneficiarse de un tratamiento —y quiénes carecen de la capacidad para tolerarlo—, son temas cada vez más urgentes. Afortunadamente, la investigación está comenzando a responder esas preguntas y a proporcionar herramientas muy necesarias tanto para los médicos como para los pacientes y las familias que enfrentan decisiones complejas sobre el tratamiento.
 
Una enfermedad del envejecimiento
Viva lo suficiente y existe una probabilidad del 40 por ciento de que desarrolle un cáncer potencialmente mortal. Aunque el cáncer sin duda puede golpear a los jóvenes —y de hecho lo hace— es, por lo general, una enfermedad de la vejez, y también la causa principal de muerte entre los estadounidenses de entre 60 y 79 años.

Los riesgos para la mayoría de los tipos de cáncer aumentan a medida que envejecemos por al menos tres razones. En primer lugar, experimentamos una mayor exposición acumulativa a las cosas que afectan el ADN de una manera que pueden conducir a un crecimiento maligno: la luz del sol, la radiación, las toxinas ambientales y los subproductos nocivos del metabolismo.

En segundo lugar, las células más viejas son más vulnerables a ese daño —o menos capaces de repararse a sí mismas. “La mayoría de las células envejecidas desarrollan cambios genómicos que las hacen más susceptibles a los carcinógenos en el ambiente”, afirma el oncólogo Lodovico Balducci, quien estudia y trata el cáncer en las personas mayores en el Centro Oncológico Moffitt en Tampa, Florida.

En tercer lugar, los distintos sistemas de mantenimiento —como las defensas inmunitarias—, que ayudan a nuestros tejidos a estar sanos, empiezan a descomponerse con la edad; es como si los perros guardianes se quedaran dormidos.

La vieja idea de que el cáncer es menos agresivo en los ancianos no es del todo infundada: los cánceres de mama y de próstata tienden a crecer más lentamente en pacientes de mayor edad. Pero otros tipos de cáncer —el de colon y vejiga, y ciertos tipos de leucemias, por ejemplo— son usualmente más agresivos y difíciles de tratar. Esto puede ser en parte debido a ciertas mutaciones genéticas relacionadas con la edad.

Un cuerpo más anciano también proporciona un ambiente interno diferente para el crecimiento de células cancerosas en comparación con un cuerpo más joven. Mientras que la disminución de estrógeno y de otras hormonas sexuales que ocurre con la edad puede ralentizar el desarrollo de algunos tumores de mama y de próstata, al menos uno de los cambios endocrinos comunes —niveles crecientes de insulina— produce lo contrario: estimula el crecimiento de tumores. Además, los tejidos más envejecidos tienden a mostrar mayor inflamación crónica, una baja infiltración de células y sustancias inmunológicas. “Esta característica distintiva de muchos tejidos envejecidos”, explica Judith Campisi, del Instituto Buck de Investigación sobre el Envejecimiento en Novato, California, “generalmente promoverá el crecimiento del cáncer”.

No es de extrañar, entonces, que las personas mayores de 75 años tienen las tasas más altas de cáncer de todos los grupos etarios. Según cifras de 2010 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU., los tumores con el potencial de invadir otros tejidos son casi tres veces más comunes en las personas de 75 años y más que en personas de entre 50 y 64 años, y eso no incluye los cánceres de piel comunes (tipos de células basales y escamosas) que tienden a no diseminarse dentro del cuerpo y que también se vuelven más invasivos con la edad avanzada.
 
Conseguir el tratamiento correcto
A pesar de la prevalencia de cáncer en los ancianos, los estudios de tratamiento rara vez incluyen a personas mayores de 70 años, dejando a los médicos sin una orientación clara sobre lo que funciona mejor para este tipo de pacientes. “En geriatría, siempre tenemos que extrapolar a partir de pautas de tratamiento basadas en personas más jóvenes, pero la brecha es más extrema en el tratamiento del cáncer”, dice a Holly Holmes, geriatra —o especialista en el envejecimiento— del Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas.

Esa brecha finalmente puede comenzar a cerrarse en los próximos años. En setiembre de 2013, un informe sobre la “crisis en la atención del cáncer” del Instituto de Medicina, un órgano asesor en salud dependiente de la Academia de Ciencias de Estados Unidos, recomendó ofrecer a las compañías farmacéuticas una extensión de seis meses de la patente en nuevas drogas que han sido probadas en ancianos; un incentivo similar ha aumentado en gran medida el ensayo de drogas en niños. Sin estos cambios, señala Holmes, “vamos a seguir probando terapias solo en las personas más aptas y obteniendo información que no se puede aplicar a pacientes de edad avanzada”.

En el ínterin, sin embargo, algunos investigadores han diseñado herramientas que pueden ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones informadas.

Médicos como Holmes y Balducci, que tratan a muchos pacientes de edad avanzada, generalmente están de acuerdo en que la edad cronológica por sí sola es un mal indicador de cómo alguien va a responder al tratamiento del cáncer. Lo que es más revelador, dicen, es la edad fisiológica del paciente —una medida amplia de la salud y el bienestar—, y algo que se llama reserva fisiológica, que es esencialmente la capacidad de soportar el estrés, incluyendo el estrés de la cirugía y la quimioterapia.

Los médicos pueden determinar mejor estos atributos con una herramienta llamada evaluación geriátrica integral, un inventario multifacético de las fortalezas y debilidades del paciente que observa qué tan bien está funcionando el cuerpo.

La evaluación tiene en cuenta las enfermedades crónicas, los medicamentos, la habilidad cognitiva, el estado nutricional y el apoyo social. También examina la capacidad del paciente para funcionar en el mundo: si él o ella necesita ayuda con lo que los médicos llaman “actividades de la vida diaria” (levantarse de la cama, vestirse, bañarse, comer, ir al baño) y con las “actividades instrumentales”, como administrar el dinero y la medicación, cocinar, lavar la ropa y manejarse en el transporte público.

Al igual que los hitos del desarrollo que los pediatras usan para evaluar la salud de un niño, las actividades de la vida diaria involucran múltiples sistemas del cuerpo trabajando juntos, y por lo tanto son muy reveladoras de la salud de una persona mayor. También predicen la capacidad de tolerar el tratamiento, dice la oncóloga geriátrica Arti Hurria del Centro Oncológico Integral City of Hope en Duarte, California.

Desafortunadamente, esta evaluación exhaustiva rara vez está disponible fuera de los principales centros médicos. Para hacer frente a ese problema, Hurria y sus colegas han desarrollado una versión autoadministrada que los pacientes completan, en promedio, en solo 22 minutos. También han diseñado y probado una herramienta para determinar la tolerancia de la quimioterapia en pacientes de edad avanzada, publicada en 2011 en el Journal of Clinical Oncology. “Son 11 preguntas, y no es difícil de hacer”, dice Hurria, que acaba de terminar un mandato de dos años como presidenta de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica. La especialista la ve como una herramienta para ayudar a los oncólogos a refinar sus planes de tratamiento para los pacientes de edad avanzada. Balducci y sus colegas de Moffitt han desarrollado una herramienta similar.

La idea es dar una mayor orientación a los médicos que de otra forma se ven obligados a improvisar. En pacientes de edad avanzada con cáncer, como mi padre y mi tía, que sufren de una variedad de problemas crónicos de salud, los médicos a menudo modifican los tratamientos estándar —ya sea usando dos fármacos de quimioterapia en lugar de tres o bajando las dosis habituales— con la esperanza de que el tratamiento ajustado funcione suficientemente bien. El cuestionario de 11 preguntas lleva a una puntuación que predice —en una escala de 0 a 100 por ciento— el riesgo de efectos secundarios graves de la quimioterapia. “Si la puntuación de riesgo es muy alta, usted puede decidirse, después de conversar con el paciente, por un enfoque menos agresivo”, dice el oncólogo William Tew del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering en Nueva York. Tener una idea más clara del perfil de riesgo del paciente, dice, es especialmente crítico cuando se trata de un cáncer que se ha diseminado por el cuerpo, porque esos casos tienden a requerir un tratamiento prolongado y arduo.

Las herramientas para predecir la respuesta también proporcionan un marco para las conversaciones con el paciente y sus seres queridos sobre cuánto riesgo —y qué tipo de riesgo— consideran que es apropiado. Un paciente joven podría estar dispuesto a tolerar efectos secundarios extremos y hospitalizaciones largas por la oportunidad de vivir más tiempo. Para un paciente de edad avanzada, tener que entrar a un hogar de ancianos debido a los efectos secundarios puede parecer un destino peor que la muerte. Hurria y Holmes dicen que dedican aproximadamente la misma cantidad de tiempo convenciendo a los pacientes octogenarios de considerar el tratamiento que advirtiéndoles acerca de tomar demasiados riesgos. “A veces decimos ‘usted realmente está en forma’”, relata Holmes. “‘Tal vez quiere tratar el cáncer como si tuviera 55 años’”. Como atestiguan ancianos sobrevivientes como mi padre, haber vivido ya muchos años de ninguna manera descalifica la idea de ir por más.