BOMBAY, India— En una lluviosa tarde de lunes, hace unas semanas, los pacientes se agolparon alrededor de una puerta en un pasillo del Hospital P.D. Hinduja, una institución privada, sin fines de lucro, que atiende a alrededor de 350.000 personas al año. Hay un fuerte y constante rugido de voces, y los pacientes y enfermeras tienen que hacerse paso para llegar a la puerta que conduce a la oficina del neumólogo Zarir Udwadia. Las paredes están limpias y blancas, y el aire transporta el olor ácido del desinfectante.

Contra una de esas paredes blancas, un anciano de cabello blanco con un tubo de respiración en su nariz yace quejándose en una camilla. Cerca de allí, sosteniendo un fajo de recetas, el padre de una estudiante universitaria enferma trata de captar la atención de uno de los médicos asistentes de Udwadia. Varias familias han viajado miles de kilómetros para estar ahí. Muchos de esos pacientes, como Nisha, de 19 años, una estudiante de ingeniería del estado de Madhya Pradesh (centro), tienen tuberculosis (TB).

Nisha, quien pidió que su nombre real no fuera revelado, ha sido tratada por problemas pulmonares durante más de un año, solo para enterarse de que los diagnósticos imprecisos y los errores de prescripción han reforzado la enfermedad en vez de eliminarla. “Mis médicos me cambiaban las medicinas todo el tiempo”, dice Nisha. Vestida con pantalones vaqueros, una blusa con estampado floral y unos anteojos de carey al estilo Buddy Holly, habla con una voz brillante y optimista, a pesar de que su batalla contra la tuberculosis la ha dejado delgada hasta la anorexia.

Al exponer la TB de Nisha a varias drogas sin eliminarla, sus médicos la hicieron más fuerte, un problema que Udwadia —el primer médico que identificó la resistencia extrema a medicamentos en gérmenes— y otros expertos en salud dicen que es cada vez más extendido en la India.

Muy pocos laboratorios de diagnóstico, muchos profesionales de la salud mal entrenados y miles de personas infectadas que viven hacinadas y en condiciones insalubres, han hecho que la India albergue la mayor epidemia mundial de tuberculosis resistente a medicamentos. Más de dos millones de indios cada año se contagian de esta enfermedad altamente contagiosa y un paciente muere cada dos minutos. Alrededor de 62.000 de estas personas padecen una TB que es inmune a por lo menos cuatro tipos de drogas, según la Organización Mundial de la Salud, y unos 15.000 pueden tener un tipo de TB aún más peligroso llamado “extremadamente resistente” que combate casi todos antibióticos del arsenal médico.

Ahora, la TB difícil de matar ya no es solo una pesadilla de la India. En junio, las autoridades de salud de Estados Unidos confirmaron que un paciente de la India llevó esta forma extrema de la infección, llamada XDR-TB, a través del océano hasta Chicago. El paciente condujo desde allí para visitar a sus parientes en Tennessee y Missouri. Los funcionarios sanitarios de varios estados están rastreando a cada persona que tuvo contacto prolongado con el paciente, quien además ahora está en cuarentena y es tratado en los Institutos Nacionales de Salud en Maryland. La enfermedad puede ser curada en solo 30 por ciento de los pacientes y a veces requiere cirugía para extraer partes infectadas de los pulmones. Aunque la lenta tasa de infección hace que las epidemias explosivas sean poco probables, el episodio de Chicago muestra cuán fácil la enfermedad puede transformarse en un producto de exportación mundial.

Sin embargo, hasta hace poco los funcionarios de salud pública de la India se mantenían reacios a admitir que hay un problema, dice Nerges Mistry, director de la Fundación para la Investigación Médica con sede en Bombay. “Siempre estaban tratando de negar [que existía]”, dice ella. (Ni el jefe del Programa Nacional Revisado para el Control de la Tuberculosis de la India —RNTCP, por sus siglas en inglés—, ni el oficial principal de control de la tuberculosis de Bombay —ambos nuevos en sus cargos— respondieron a las solicitudes de entrevista para Scientific American)

Resistiendo una cura

La tuberculosis típicamente ataca los pulmones, pero también se puede desarrollar en los huesos, el estómago o incluso los genitales. A diferencia del virus del Ébola, que solo puede transmitirse por contacto directo con los fluidos corporales de una persona infectada, la TB se puede transmitir a través de la tos, en microgotas expulsadas por una persona infectada, aunque los expertos dicen que es más difícil de contraer que un virus como la gripe o la varicela . (Sin embargo, en 2013, Scientific American informó que algunas cepas de TB podrían estar cada vez más virulentas.) Los síntomas típicos de una infección pulmonar de TB incluyen fiebre, sudores nocturnos y una tos crónica y seca.

Para una infección común, el tratamiento exigido por la OMS incluye terapias prolongadas con un cóctel de antibióticos: dos meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, seguidos de un régimen de cuatro meses de isoniazida y rifampicina solas. Sin embargo, si el paciente no puede completar el tratamiento o si el bacilo de la tuberculosis en su sistema ya es inmune a uno de esos antibióticos, algunos de los gérmenes sobrevivirán, se adaptarán y crecerán más fuertes. Algunos de los organismos más resistentes pueden sobrevivir para transmitir a su progenia esos rasgos resistentes a medicamentos, y esas características luego se extenderán a un grupo más grande de descendientes. Eso significa que es crucial matar a toda la población con el primer de tratamiento, y cazar y matar a cualquiera resistente.

La OMS define a la tuberculosis resistente a los medicamentos como una cepa de bacterias inmunes a uno de los fármacos de primera línea que se utilizan para tratar la enfermedad. La TB resistente a múltiples fármacos, o MDR-TB, no responde a los dos fármacos más potentes, isoniazida y rifampicina. Por último, la XDR-TB es resistente a esos dos medicamentos, además de cualquier fluoroquinolona y por lo menos a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea: capreomicina, kanamicina y amikacina.

En el caso de Nisha, sus médicos nunca le realizaron pruebas de resistencia a los medicamentos, por lo que fue sometida durante más de un año a terapias con compuestos condenados al fracaso. Como resultado de ello, sufrió efectos secundarios de los antibióticos —que incluyó la pérdida de audición y dolor en las articulaciones tan severo que no podía salir de la cama— sin curarse. Peor aún, su infección se hizo más fuerte.

Lo que preocupa a los especialistas en TB como Udwadia es que, de esta forma, India está generando miles de casos como Nisha. Y aunque ha empezado a responder al problema, la reacción es demasiado pequeña y demasiado lenta. Udwadia —un hombre delgado, fastidioso, con nariz afilada y espesa mata de pelo negro— no se ve como un alarmista. Lleva una camisa de vestir a rayas y corbata roja mientras examina brevemente a Nisha. Pero Mistry y otros expertos en salud de organizaciones no gubernamentales dicen que su pionera identificación de cepas de enfermedades alarmantemente resistentes, y su continua presión sobre la comunidad médica para hacer algo al respecto, están entre las principales razones por que la cultura de la negación de la India empieza a mostrar algunas grietas.

Los problemas de resistencia del país han surgido, paradójicamente, porque la India ha hecho grandes avances contra la forma no resistente de la enfermedad. A partir de la década de 1990, la India adoptó un programa desarrollado por la OMS llamado “Tratamiento de corta duración bajo vigilancia directa”, o DOTS en inglés. Está diseñado para asegurar que los pacientes del mundo en desarrollo con poca educación completen adecuadamente el tratamiento de primera línea contra la TB que dura seis meses. A través de una gran red de voluntarios “proveedores de DOT”, el RNTCP ha logrado dispensar el tratamiento gratuito a los rincones del país, donde el hospital más cercano se encuentra a cientos de kilómetros de distancia. Aumentó la tasa de detección de nuevos casos por encima de 70 por ciento en 2010 y alcanzó 90 por ciento este año. Y se ha logrado una tasa de éxito del tratamiento de 88 por ciento para los pacientes que identifica, de acuerdo con los documentos del RNTCP.

En otros aspectos, sin embargo, el desempeño de la India ha sido menos que estelar. Aunque el gasto en salud pública por parte del gobierno ha aumentado de manera constante desde el año 2000 todavía es menos de $5 por, un nivel peligrosamente bajo. Como resultado, el país tiene menos de un médico por cada 1.000 personas y una escasez aún más dramática de laboratorios que pueden probar la resistencia de la tuberculosis. DOTS no pueden sustituir la infraestructura de pruebas. Tan recientemente como en 2008, menos de uno por ciento de los pacientes de alto riesgo fueron analizados para ver si eran susceptibles a diversos fármacos anti-tuberculosis. Y la mayoría de los pacientes fueron sometidos a pruebas en sangre para detectar la tuberculosis, con tests conocidos por los falsos positivos. Estos errores significan simplemente que los antibióticos de primera línea fueron usados en exceso, y el uso excesivo es la receta clásica para el desarrollo de resistencia.

 Número estimado de casos de TB resistente a múltiples fármacos entre los pacientes con tuberculosis diagnosticada, 2013. Fuente: OMS.

En diciembre de 2011, Udwadia decidió que había visto suficiente. El laboratorio en Hinduja —uno de los pocos laboratorios indios equipados para llevar a cabo pruebas de susceptibilidad a drogas— identificó un cuarto paciente infectado con TB que era inmune a los 12 medicamentos de primera línea, de segunda línea y de último recurso que había a disposición en el hospital. Udwadia envió de inmediato un texto de dos páginas a la revista médica Clinical Infectious Diseases, declarando un brote de lo que él llamó “TB totalmente resistente a los medicamentos”.

Científicos italianos habían hecho la misma afirmación en 2006 y la capacidad de las bacterias para desarrollar cepas resistentes a los medicamentos ya era bien conocida. En un país que pensó que estaba manteniendo sus problemas de tuberculosis bajo control, sin embargo, el artículo de Udwadia era tan importante como hacer sonar la alarma de incendio cuando se ve el edificio en llamas.

El médico, igual que los antibióticos que estaba tratando de usar, encontró resistencia. La OMS cuestionó el término “totalmente resistente a medicamentos”, diciendo que la inmunidad absoluta no se había demostrado. La agencia también dio a entender que los resultados de laboratorio de Udwadia podrían estar mal. El Ministerio de Salud de la India añadió dudas sobre el laboratorio, señalando que el Hospital Hinduja no había recibido la acreditación por parte del gobierno para llevar a cabo pruebas de sensibilidad de drogas para medicamentos de segunda línea.

La disputa llamó la atención de la prensa y el público. The Times of India y otros periódicos iniciaron largos debates sobre el grado de resistencia a los medicamentos. La estrella de Bollywood Amir Khan dedicó a Udwadia y la tuberculosis un episodio de una hora de su popular talk show al estilo de Oprah. Y otros expertos médicos indios salieron a apoyarlo, acusando al Ministerio de Salud de atacar al mensajero. Las citas que hicieron otros investigadores de su artículo en Clinical Infectious Diseases se dispararon.

La protesta pública obligó al gobierno a la acción. Aumentó drásticamente el presupuesto para el programa nacional de control de la tuberculosis y cuatriplicó la cantidad de personal de hospital y de extensión. Las autoridades dejaron de usar antiguos análisis de sangre propensos a errores mayores, y comenzaron una transición hacia pruebas moleculares con nuevas máquinas GeneXpert que identifican marcadores genéticos de cepas resistentes. Aunque todavía escasas, las máquinas redujeron drásticamente los falsos positivos y permitieron que los médicos detectaran resistencia a los fármacos de primera línea en dos horas, en lugar de semanas. Donde han sido implementadas, las máquinas quintuplican la detección de la resistencia a la rifampicina, por ejemplo, según el mayor estudio de la India realizado hasta ahora. Los casos que la máquina indica como resistentes a medicamentos son referidos al oficial de distrito de la TB, y un comité de especialistas decide sobre el régimen de tratamiento. “No creo que el empuje hubiera sido sostenible si no fuera por los informes de Zarir [Udwadia] en los periódicos”, dice Mistry. “Obligó a la gente a ponerse de acuerdo con lo que realmente estaba sucediendo en la ciudad”.

Un problema en expansión

Pero las máquinas por sí solas no van a resolver el problema. Mumbai ahora cuenta con 18 máquinas GeneXpert. Hay solo 120 en todo el país y no son suficientes para analizar a todos los pacientes en los que se sospecha de MDR-TB, como lo recomienda la OMS. E incluso en Bombay, los hospitales públicos solo realizan pruebas GeneXpert en pacientes que no han respondido a los dos primeros meses de DOTS, debido al alto costo de los cartuchos que utiliza la máquina.

Udwadia y otros médicos expresan una preocupación más grande. La prueba GeneXpert solo puede confirmar la resistencia a la rifampicina, señalan. Debido a que la India no tiene suficientes laboratorios para llevar a cabo más pruebas de susceptibilidad de drogas, cualquier paciente marcado por las máquinas se pone de inmediato en el programa nacional de MDR-TB. Este tratamiento único para todos los pacientes tiene una ventaja: hace que sea “más fácil para las personas de menores categorías supervisar a los pacientes y más fácil para que el paciente tome los medicamentos regularmente”, dice Rajeshree Jadhav, jefe médico del Hpspital Pandit Madan Mohan Malviya, administrado por el gobierno de Mumbai.

Sin embargo, el régimen existente no tiene en cuenta la resistencia más fuerte a medicamentos que ya se han extendido en Bombay. Según un estudio aún inédito realizado por Udwadia y sus colegas en Hinduja, ahora solo curaría un tercio de los casos de pacientes resistentes a los medicamentos en la ciudad. El resto recibiría tres o más fármacos inútiles y así se haría incluso en más resistente. “En Bombay es absolutamente fundamental el seguimiento de GeneXpert con pruebas completas de susceptibilidad de drogas”, dice Madhukar Pai, epidemiólogo de la Universidad McGill en Montreal y destacado investigador de la TB. “De lo contrario, los pacientes pueden recibir un tratamiento inadecuado”.

Tampoco el país tiene una buena idea de cuán grande es, en realidad, el problema de la resistencia. Debido al pequeño número de laboratorios de diagnóstico, no hay manera de saber cómo se compara la proporción de pacientes con XDR-TB con países de Asia central y Europa del este como Lituania, donde casi un cuarto de los pacientes con MDR-TB en realidad tienen XDR-TB. Pero la enorme cantidad de nuevas infecciones de TB cada año, junto con la tardía respuesta del gobierno, sugieren que el problema pronto puede ser más grande. Una encuesta de resistencia a drogas en todo el país debería proporcionar más datos en 2016, según Pai. Pero la evidencia disponible sugiere que la XDR-TB será “una fracción importante de todo los casos de MDR” en ciudades como Bombay, aunque seguirá siendo baja en zonas rurales.

Si hay muchas personas con gérmenes resistentes, aumentan las posibilidades de que esos patógenos salgan del país hacia el resto del mundo. Casi un millón de indios viajaron a EE.UU. en 2014, en comparación con menos de tres millones desde toda Asia central. Más y más indios de clase media están siendo diagnosticados con TB. Aunque el paciente que llevó la XDR-TB a ese país se puso inmediatamente en aislamiento, la India no tiene provisiones para cuarentenas o restricciones de viaje.

El riesgo de un brote epidémico a partir de un solo viajero es bajo, pues la TB se transmite de persona a persona a través del contacto prolongado y estrecho. Por otra parte, EE.UU. tiene tanto los recursos y los programas de control de tuberculosis para reaccionar con rapidez, según Neil Schluger, especialista en tuberculosis y jefe de medicina pulmonar en el Centro Médico de la Universidad de Columbia. Sin embargo, la migración mundial de cepas resistentes a medicamentos no le preocupa. “Es como el Ébola en cámara lenta. Potencialmente es un enorme problema de salud pública”, dice Schluger, pero es probable que se arrastre en lugar de explotar.

Un futuro difícil

En la India, la situación preocupante alberga esperanza. Udwadia ha descubierto que algunas cepas de XDR-TB se pueden tratar con un cóctel de drogas que incluye el antibiótico de amplio espectro meropenem-clavulánico y las drogas contra la lepra, linezolid y clofazamina. La bedaquiline de Johnson & Johnson, el primer nuevo de tratamiento contra TB presentado en 40 años, también puede ser eficaz. Pero las posibilidades de supervivencia utilizando bedaquiline están en menos de 50-50, dependiendo de la gravedad de la resistencia a las drogas y cuán temprano comience el tratamiento. El tratamiento es cruento porque la droga en sí misma es altamente tóxica. Aún no ha sido aprobado su uso en la India, por lo que Udwadia tiene para presentar solicitudes individuales para tratar a cada paciente en lo que se llama “base compasiva”.

Considerando que los pacientes regulares de DOTS se someten a un ciclo corto de quimioterapia, los pacientes de MDR y XDR-TB pueden someterse a ella por hasta dos años. A veces también se requiere cirugía radical de pulmón. Y otros medicamentos de segunda línea con frecuencia causan náuseas, dolor en las articulaciones, falta de audición y depresión tan severa que el suicidio no es infrecuente.

En la oficina del Udwadia, una mujer robusta de clase media-baja que pidió ser llamada Vanita (no es su nombre real), dice que ella fue diagnosticada con XDR-TB unos cuatro años después de que fuera tratada primero con DOTS. Durante meses se ha estado esforzando para comer mejor, así está lo suficientemente fuerte como para soportar la bedaquiline. Es demasiado tímida para expresar su alivio cuando uno de los asistentes de Udwadia le dice que ella finalmente reunió los criterios de salud. Pero sus ojos brillan con lágrimas de agradecimiento por encima de la máscara de tela verde que cubre la boca y la nariz. Y su médico, quien empujó el concepto de resistencia total, insiste en que el particular adjetivo no determina el destino. “Total no significa totalmente condenados”, dice Udwadia.